COVID-19 PRE-TESTING FORMS

Here you can find COVID-19 Pre-testing form in a language of your preference and submit it electronically. Please select the form in preferred language by selecting the appropriate tab, fill it out, sign and submit. Once we receive your form and are ready to test you, we will invite you to our clinic. Thank you for your understanding and cooperation.

COVID-19 Pre-testing Form (EN)

ARE YOU IN SELF-ISOLATION? *
HAVE YOU BEEN IN CLOSE CONTACT WITH A PERSON INFECTED WITH SARS-COV-2 (COVID-19) IN THE LAST 14 DAYS ? *
HAVE YOU TRAVELED OR STAYED ANYWHERE OUTSIDE THE STATE WHERE YOU LIVE IN THE LAST 14 DAYS? *

HAVE YOU HAD ANY OF THE FOLLOWING SYMPTOMS IN THE LAST 14 DAYS?

COUGH *
FEVER OVER 37,5ºC *
HEAVY BREATHING *
MUSCLE PAIN *
LOSS OF SENSE AND SMELL *
HEADACHE *

:

We collect your personal data in accordance with the regulations of the General Data Protection Regulation (GDPR). By filling out and submitting this form you agree to the processing of data. Terra medica d.o.o. keeps the confidentiality of your personal data and provides access only to those employees who need it to monitor and assess health risk during a coronavirus pandemic, and to third parties only in cases expressly prescribed by law and / or decisions of the Civil Protection Headquarters of the Republic of Croatia.

Terms of Use *
COVID-19 Pre-testing Form (HR)

DA LI VAM JE IZREČENA MJERA IZOLACIJE? *
JESTE LI BILI U BLISKOM KONTAKTU S OSOBOM ZARAŽENOM SARS-COV-2 (COVID-19)? *
JESTE LI U ZADNJIH 14 DANA PUTOVALI ILI BORAVILI BILO GDJE IZVAN DRŽAVE GDJE STANUJETE? *

JESTE LI U ZADNJIH 14 DANA IMALI BILO KOJI NABROJANI SIMPTOM BOLESTI?

KAŠALJ *
TEMPERATURA PREKO 37,5ºC *
OTEŽANO DISANJE *
BOLOVI U MIŠIĆIMA *
GUBITAK OSJETA NJUHA I OKUSA *
GLAVOBOLJA *

:

Vaše osobne podatke prikupljamo u skladu s propisima opće uredbe o zaštiti podataka (GDPR). Potpisom pristajete na obradu podataka. Terra medica d.o.o. čuva povjerljivost Vaših osobnih podataka te omogućava pristup samo onim zaposlenicima kojima su isti potrebni radi praćenja i procjene zdravstvenog rizika tijekom pandemije uzrokovane koronavirusom, a trećim osobama samo u slučajevima koji su izričito propisani zakonom i/ili odlukama Stožera civilne zaštite Republike Hrvatske.

Terms of Use *
COVID-19 Pre-testing Form (SI)

ALI VAM JE BILA IZREČENA IZOLACIJA? *
ALI STE BILI V BLIŽNJEM KONTAKTU Z OSEBO, KI JE V IZOLACIJI ZARADI SUMA OKUŽBE S SARS-COV-2 (COVID-19)? *
ALI STE V ZADNJIH 14 DNEH POTOVALI BIVALI IZVEN DRŽAVE / MESTA KJER DA STANUJETE? *

ALI STE V ZADNJIH 14 DNEH IMELI KATEREGA OD NASLEDNJIH SIMPTOMOV?

KAŠELJ *
TEMPERATURA VIŠJA OD 37,5ºC *
OTEŽENO DIHANJE *
BOLEČINE V MIŠICAH *
IZGUBA VONJA IN OKUSA *
GLAVOBOL *

:

Vaše osebne podatke pridobivamo v skladu s predpisi o zaščiti podatkov (GDPR). S podpisom obrazca se strinjate s potrebno
obdeavo podatkov. Terra Medica d.o.o. ohranja zaupnost vaših podatkov in omogoča pristop do njih samo zaposlenim, ki so zadolženi za spremljenje in ocenjevanje zdravstvenih tveganj med pandemijo s COVID-19. Dostop do podatkov imajo tudi tjetje osebe, v primerih, ki so navedeni v predpisih Stožera civilne zaštite Republike Hrvatske.

Terms of Use *
COVID-19 Pre-testing Form (IT)

SEI STATO SOTTOPOSTO ALLE MISURE DI ISOLAMENTO? *
SEI STATO IN STRETTO CONTATTO CON UNA PERSONA INFETTATA DA SARS-COV-2 (COVID-19) NEGLI ULTIMI 14 GIORNI? *
NEGLI ULTIMI 14 GIORNI HA EFFETTUATO SOGGIORNI/TRANSITI ALL’ ESTERO? *

NEGLI ULTIMI 14 GIORNI HA PRESENTATO UNO DEI SEGUENTI SIMTOMI?

TOSSE *
FEBBRE SUPERIORE A 37,5ºC *
DIFFICOLTA RESPIRATORIE *
DOLORI MUSCOLARI *
PERDITA DI OLFATO, GUSTO *
MAL DI TESTA *

:

Raccogliamo i tuoi dati personali in conformità con le disposizioni del Regolamento generale sulla protezione dei dati (GDPR). Compilando e inviando questo modulo si acconsente al trattamento dei dati. Terra medica d.o.o. mantiene la riservatezza dei tuoi dati personali e fornisce l'accesso solo a quei dipendenti che ne hanno bisogno per monitorare e valutare il rischio per la salute durante una pandemia di coronavirus, e a terzi solo nei casi espressamente previsti dalla legge e/o dalle decisioni della Protezione Civile della Sede Centrale. Repubblica di Croazia.

Terms of Use *
COVID-19 Pre-testing Form (DE)

Befinden Sie sich derzeit in einer Isolationsmaßnahme? *
Hatten Sie Kontakt mit Personen die positiv auf SARS-COV-2 (COVID-19) sind? *
Sind Sie gereist oder haben Sie sich in den letzten 14 Tagen außerhalb Ihres Staates aufgehalten? *

Haben Sie in den letzten 14 Tagen eines der folgenden Krankheitssymptome gehabt?

HUSTEN *
FIEBER ÜBER 37,5ºC *
SCHWERES ATMEN *
MUSKELKATER *
GERUCHS- UND GESCHMACKSVERLUST *
KOPFSCHMERZEN *
SCHÜTTELFROST *

:

Wir erheben Ihre personenbezogenen Daten gemäß den Bestimmungen der Allgemeinen Datenschutzverordnung. Mit Ihrer Unterschrift stimmen Sie der Verarbeitung der Daten zu. Terra Medica d.o.o. bewahrt die Vertraulichkeit Ihrer persönlichen Daten und bietet Zugriff nur auf diejenigen Mitarbeiter, die diese zur Überwachung und Bewertung des Gesundheitsrisikos während einer Coronavirus-Pandemie benötigen, sowie auf Dritte nur in Fällen, die ausdrücklich durch Gesetze und / oder Schutzentscheidungen der Republik Kroatien vorgeschrieben sind.

Terms of Use *
EN
COVID-19 Pre-testing Form (EN)

ARE YOU IN SELF-ISOLATION? *
HAVE YOU BEEN IN CLOSE CONTACT WITH A PERSON INFECTED WITH SARS-COV-2 (COVID-19) IN THE LAST 14 DAYS ? *
HAVE YOU TRAVELED OR STAYED ANYWHERE OUTSIDE THE STATE WHERE YOU LIVE IN THE LAST 14 DAYS? *

HAVE YOU HAD ANY OF THE FOLLOWING SYMPTOMS IN THE LAST 14 DAYS?

COUGH *
FEVER OVER 37,5ºC *
HEAVY BREATHING *
MUSCLE PAIN *
LOSS OF SENSE AND SMELL *
HEADACHE *

:

We collect your personal data in accordance with the regulations of the General Data Protection Regulation (GDPR). By filling out and submitting this form you agree to the processing of data. Terra medica d.o.o. keeps the confidentiality of your personal data and provides access only to those employees who need it to monitor and assess health risk during a coronavirus pandemic, and to third parties only in cases expressly prescribed by law and / or decisions of the Civil Protection Headquarters of the Republic of Croatia.

Terms of Use *
HR
COVID-19 Pre-testing Form (HR)

DA LI VAM JE IZREČENA MJERA IZOLACIJE? *
JESTE LI BILI U BLISKOM KONTAKTU S OSOBOM ZARAŽENOM SARS-COV-2 (COVID-19)? *
JESTE LI U ZADNJIH 14 DANA PUTOVALI ILI BORAVILI BILO GDJE IZVAN DRŽAVE GDJE STANUJETE? *

JESTE LI U ZADNJIH 14 DANA IMALI BILO KOJI NABROJANI SIMPTOM BOLESTI?

KAŠALJ *
TEMPERATURA PREKO 37,5ºC *
OTEŽANO DISANJE *
BOLOVI U MIŠIĆIMA *
GUBITAK OSJETA NJUHA I OKUSA *
GLAVOBOLJA *

:

Vaše osobne podatke prikupljamo u skladu s propisima opće uredbe o zaštiti podataka (GDPR). Potpisom pristajete na obradu podataka. Terra medica d.o.o. čuva povjerljivost Vaših osobnih podataka te omogućava pristup samo onim zaposlenicima kojima su isti potrebni radi praćenja i procjene zdravstvenog rizika tijekom pandemije uzrokovane koronavirusom, a trećim osobama samo u slučajevima koji su izričito propisani zakonom i/ili odlukama Stožera civilne zaštite Republike Hrvatske.

Terms of Use *
SI
COVID-19 Pre-testing Form (SI)

ALI VAM JE BILA IZREČENA IZOLACIJA? *
ALI STE BILI V BLIŽNJEM KONTAKTU Z OSEBO, KI JE V IZOLACIJI ZARADI SUMA OKUŽBE S SARS-COV-2 (COVID-19)? *
ALI STE V ZADNJIH 14 DNEH POTOVALI BIVALI IZVEN DRŽAVE / MESTA KJER DA STANUJETE? *

ALI STE V ZADNJIH 14 DNEH IMELI KATEREGA OD NASLEDNJIH SIMPTOMOV?

KAŠELJ *
TEMPERATURA VIŠJA OD 37,5ºC *
OTEŽENO DIHANJE *
BOLEČINE V MIŠICAH *
IZGUBA VONJA IN OKUSA *
GLAVOBOL *

:

Vaše osebne podatke pridobivamo v skladu s predpisi o zaščiti podatkov (GDPR). S podpisom obrazca se strinjate s potrebno
obdeavo podatkov. Terra Medica d.o.o. ohranja zaupnost vaših podatkov in omogoča pristop do njih samo zaposlenim, ki so zadolženi za spremljenje in ocenjevanje zdravstvenih tveganj med pandemijo s COVID-19. Dostop do podatkov imajo tudi tjetje osebe, v primerih, ki so navedeni v predpisih Stožera civilne zaštite Republike Hrvatske.

Terms of Use *
IT
COVID-19 Pre-testing Form (IT)

SEI STATO SOTTOPOSTO ALLE MISURE DI ISOLAMENTO? *
SEI STATO IN STRETTO CONTATTO CON UNA PERSONA INFETTATA DA SARS-COV-2 (COVID-19) NEGLI ULTIMI 14 GIORNI? *
NEGLI ULTIMI 14 GIORNI HA EFFETTUATO SOGGIORNI/TRANSITI ALL’ ESTERO? *

NEGLI ULTIMI 14 GIORNI HA PRESENTATO UNO DEI SEGUENTI SIMTOMI?

TOSSE *
FEBBRE SUPERIORE A 37,5ºC *
DIFFICOLTA RESPIRATORIE *
DOLORI MUSCOLARI *
PERDITA DI OLFATO, GUSTO *
MAL DI TESTA *

:

Raccogliamo i tuoi dati personali in conformità con le disposizioni del Regolamento generale sulla protezione dei dati (GDPR). Compilando e inviando questo modulo si acconsente al trattamento dei dati. Terra medica d.o.o. mantiene la riservatezza dei tuoi dati personali e fornisce l'accesso solo a quei dipendenti che ne hanno bisogno per monitorare e valutare il rischio per la salute durante una pandemia di coronavirus, e a terzi solo nei casi espressamente previsti dalla legge e/o dalle decisioni della Protezione Civile della Sede Centrale. Repubblica di Croazia.

Terms of Use *
DE
COVID-19 Pre-testing Form (DE)

Befinden Sie sich derzeit in einer Isolationsmaßnahme? *
Hatten Sie Kontakt mit Personen die positiv auf SARS-COV-2 (COVID-19) sind? *
Sind Sie gereist oder haben Sie sich in den letzten 14 Tagen außerhalb Ihres Staates aufgehalten? *

Haben Sie in den letzten 14 Tagen eines der folgenden Krankheitssymptome gehabt?

HUSTEN *
FIEBER ÜBER 37,5ºC *
SCHWERES ATMEN *
MUSKELKATER *
GERUCHS- UND GESCHMACKSVERLUST *
KOPFSCHMERZEN *
SCHÜTTELFROST *

:

Wir erheben Ihre personenbezogenen Daten gemäß den Bestimmungen der Allgemeinen Datenschutzverordnung. Mit Ihrer Unterschrift stimmen Sie der Verarbeitung der Daten zu. Terra Medica d.o.o. bewahrt die Vertraulichkeit Ihrer persönlichen Daten und bietet Zugriff nur auf diejenigen Mitarbeiter, die diese zur Überwachung und Bewertung des Gesundheitsrisikos während einer Coronavirus-Pandemie benötigen, sowie auf Dritte nur in Fällen, die ausdrücklich durch Gesetze und / oder Schutzentscheidungen der Republik Kroatien vorgeschrieben sind.

Terms of Use *